FRAKTUR AKAR

Fraktur secara umum adalah pemecahan atau kerusakan suatu bagian terutama tulang. Definisi lain menyebutkan bahwa fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh trauma. Fraktur akar melibatkan struktur sementum, dentin dan pulpa. Fraktur akar jarang sekali terjadi, sehingga seringkali tidak dirawat dengan benar (misalkan dilakukan perawatan akar yang tidak perlu).
Garis patahan pada fraktur akar bisa terletak sangat jauh di dalam tulang alveolar (deep root fracture) maupun dekat dengan puncak tulang alveolar (shallow root fracture). Fraktur akar dapat disertai nekrosis pulpa maupun tidak disertai nekrosis pulpa. Pada fraktur akar yang disertai nekrosis pulpa, ada dua tipe dari nekrosis pulpa:
1. Nekrosis pulpa yang disebabkan karena keparahan pulpa diantara bagian akar yang patah (nekrosis pulpa hanya terjadi pada bagian koronal)
2. Nekrosis pulpa yang disebabkan karena kerusakan vaskular di daerah apikal (nekrosis pada seluruh pulpa)

Penampakan klinis dari fraktur akar horizontal antara lain:
1.Segmen koronal dari gigi bisa mobile atau dislokasi
2.Gigi bisa sakit saat perkusi atau mastikasi
3.Mungkin terdapat pendarahan dari sulkus gingiva
4.Mahkota gigi terdiskolorisasi sementara
5.Tes sensitivitas saat injuri bisa negatif karena kerusakan pulpa sementara

Selain dari penampakan klinis, diagnosis dari fraktur akar horizontal ditegakkan melalui pemeriksaan radiografis. Tanda-tanda radiografis dari fraktur akar antara lain:
•Terdapat garis radiolusen antara segmen yang terpisah pada akar setelah trauma terjadi
•Bila nantinya pasca perawatan yang berhasil, segmen koronal kembali vital, akan terlihat bukti kalsifikasi secara radiografis
•Jika terjadi kontaminasi bakteri pada segmen koronal, akan terlihat periradikuler radiolusen pada tulang di daerah fraktur.

Pulpotomi merupakan prosedur pembuangan pulpa bagian korona yang telah mengalami infeksi. Pulpotomi bertujuan untuk menghilangkan jaringan yang terinfeksi dan mempertahankan pulpa di bagian akar yang sehat sehingga perkembangan akar dapat terus berlangsung.Indikasi :
1.Pulpa vital, bebas dari pernanahan atau tanda nekrosis lainnya.
2.Pulpa terbuka karena faktor mekanis selama preparasi yang kurang hati-hati atau tidak sengaja.
3.Gigi masih dapat diperbaiki dan minimal didukung lebih dari dua pertiga panjang akar.
4.Tidak ada kehilangan tulang pada bagian interradikular.
5.Pada gigi posterior yang ekstirpasi pulpa sulit dilakukan.
6.Apeks akar belum tertutup sempurna

Kontraindikasi:
1.Sakit jika diperkusi atau dipalpasi
2.Ada radiolusen pada daerah periapeks atau interradikular
3.Mobilitas patologik

Keuntungan pulpotomi:
1.Dapat diselesaikan dalam waktu singkat, hanya 1-2 kali kunjungan.
2.Pengambilan pulpa hanya dibagian korona, hal ini menguntungkan karena pengambilan jaringan pulpa bagian saluran akar sulit dilakukan akibat adanya ramifikasi.
3.Iritasi instumen atau obat-obat terhadap jaringan periapeks dapat dihindarkan.
4.Jika perawatan ini gagal, dapat dilakukan pulpektomi.
Pulpotomi terbagi atas:
1. Pulpotomi parsial: pulpotomi yang biasanya dilakukan jika pulpa terbuka disebabkan preparasi kavitas. Pulpa dalam kamar pulpa tidak terganggu, masih dalam keadaan utuh.
2. Pulpotomi servikal: pulpotomi yang dilakukan dengan membuang keseluruhan pulpa pada kavum pulpa sampai orifisum, kemudian diletakkan Ca(OH)2 di lantai pulpa menutupi seluruh orifisum. Biasanya pulpotomi servikal dilakukan terutama bila foramen apikal masih belum sempurna pertumbuhannya.

REPLANTASI GIGI

Replantasi atau reimplantasi merupakan pemasangan insersi dan fiksasi sementara gigi yang mengalami avulsi, baik sebagian atau keseluruhan akibat suatu trauma. Replantasi merupakan perawatan pilihan untuk penanganan gigi avulsi, yang bertujuan untuk mengembalikan fungsi fisiologis gigi.
Indikasi replantasi adalah sebagai berikut :
1.Tulang alveolar masih baik
2.Soket alveolar dapat menyediakan tempat untuk gigi avulsi
3.Tenggang waktu antara terjadinya trauma dengan pelaksanaan perawatan adalah 15-30 menit lebih dari 1 jam kemungkinan besar akan terjadi komplikasi yaitu resorbsi dari akar gigi dan gigi akan menjadi non vital, kecuali sebelum direplantasi gigi tersebut dirawat endodontik terlebih dahulu.

Kontraindikasi replantasi adalah sebagai berikut :
1.Gigi permanen dimana foramen apikal sudah menyempit
2.Integritas yang tidak mendukung dari gigi avulsi atau jaringan pendukung
3.Adanya fraktur akar
4.Kondisi medis yang tidak mendukung
5.Resorpsi pada tulang alveolus
6.Memiliki penyakit periodontal
7.Gigi yang terlalu lama diluar soket
8.Pada gigi desidui

Syarat syarat replantasi adalah sebagai berikut:
1.Gigi yang avulsi sebaiknya sehat tidak terdapat karies yang luas, untuk mencegah kerusakan ligament periodontal.
2.Tulang alveolar harus tetap utuh agar dapat menahan gigi, tidak terdapat fraktur atau penyakit jaringan periodontal.
3.Lamanya gigi diluar mulut harus dipertimbangkan, gigi yang sudah lebih dari 1 jam berada diluar mulut dapat menyebabkan mudahnya terjadi resorbsi akar dan sebaiknya dipertimbangkan sebagai gigi dengan resiko yang buruk.
4.Cara menyimpan gigi yang avulsi sebelum replantasi sangat mempengaruhi kesuksesan perawatan. Hal ini berhubungan dengan pencegahan terhadap terjadinya dehidrasi sisa ligamen periodontal pada akar gigi setelah keluar dari soket sampai menuju praktek dokter gigi.

Tindakan yang dilakukan saat pasien datang dengan gigi yang telah keluar dari soket alveolar dalam waktu 1 jam yaitu:
1. Gigi diletakkan di dalam tempat berisi suatu media penyimpanan gigi avulsi, seperti larutan garam isotonik, susu, saliva, dan air kelapa fisiologis.
2. Daerah yang terkena trauma dirontgen guna melihat apakah ada fraktur alveolus atau tidak.
3. Lokasi avulsi diperiksa untuk mengetahui ada tidaknya serpihan tulang yang harus dibuang.
4. Soket secara hati-hati diirigasi dengan salin untuk membuang koagulum yang terkontaminasi.
5. Pada media penyimpanan, mahkota gigi diangkat dengan tang ekstraksi agar akarnya tidak terkena.
6. Gigi diperiksa dan bila ada debris dibersihkan dengan kasa yang dibasahi dengan salin.
7. Gigi dimasukkan kembali dalam soket dengan menggunakan tang, setelah masuk sebagian masuk teruskanlah dengan menekan perlahan-lahan menggunakan jari atau pasien diinstruksikan untuk menggigit kasa sampai posisi yang tepat.
8. Ketepatan letak gigi dalam lengkung diperiksa dan koreksi jika ada yang mengganjal. Luka di jaringan lunak dijahit, terutama didaerah servikal.
9. Gigi dipasang splint selama 1 sampai 2 minggu untuk stabilisasi.
10.Resep obat antibotik diajurkan untuk diberikan dengan dosis yang sama seperti yang di pakai pada infeksi mulut ringan atau sedang. Injeksi tetanus penguatan (booster) juga di anjurkan untuk di berikan, jika pemberian injeksi tetanus terakhir di lakukan lebih dari 5 tahun yang lalu.
11. Pasien diberi perawatan penunjang, diet lunak dan analgesik ringan dianjurkan sesuai kebutuhan

Jika gigi telah berada di luar soket lebih dari 1 jam dan tidak terjaga kebasahannya dalam medium yang sesuai, sel dan serabut ligamen periodontal tidak akan bertahan hidup sampai tahap apapun tahap perkembangan akarnya. Tindakan replantasi ketika pasien datang lebih dari 1 jam yaitu :
1.Periksalah daerah avulsi dan periksa pula radiografinya guna melihat ada tidaknya fraktur alveolus.
2.Bersihkan debris yang melekat pada permukaan gigi.
3.Gigi direndam dalam larutan natrium fluoride 2,4 % (diasamkan sampai pH 5,5) selama 5-20 menit, perendaman dalam senyawa fluor ini tidak perlu bila gigi telah disimpan dalam medium fisiologis.
4.Pulpa diekstirpasi dan saluran akar dibersihkan, dibentuk, dan diisi, seraya gigi dipegang dengan kasa yang dibasahi cairan fluor.
5.Soket alveolar dengan hati-hati dihisap untuk mengambil bekuan darah. Soket diirigasi dengan salin, pertama kali perlu dilakukan anastesi untuk menghilangkan rasa sakit pada pasien.
6.Gigi dengan hati-hati dimasukkan kembali (replantasi) ke dalam soket, periksa ketepatan letak dan oklusinya.
7.Pasang splin pada gigi untuk 3-6 minggu.

Keberhasilan replantasi pada gigi yang mengalami avulsi tergantung pada tenggang waktu antara kejadian avulsi dengan replantasi, luas kerusakan ligamentum periodontal, derajat kerusakan alveolar, dan efektifitas stabilisasi. Replantasi dapat di katakan berhasil apabila dalam kontrol berkala terlihat perbaikan yang nyata (setelah 2 minggu) antara lain:
1. Gigi tidak goyang
2. Tidak ada keluhatan sakit spontan dari penderita
3. Perkusi cenderung berkurang
4. Warna gingiva normal

AVULSI GIGI

Avulsi merupakan keadaan trauma gigi ketika gigi terlepas dari tempatnya (soketnya) secara utuh dan menghasilkan luka kompleks, serta mempengaruhi beberapa jaringan pendukung gigi. Avulsi juga diartikan sebagai gigi yang sama sekali keluar dari soket alveolarnya.

A. Pertolongan Pertama Avulsi Gigi

Pertolongan pertama dilakukan untuk semua luka pada wajah dan mulut. Jaringan lunak harus dirawat dengan baik. Pembersihan luka dengan baik merupakan tolak ukur pertolongan pertama. Pembersihan dan irigasi yang perlahan dengan saline akan membantu mengurangi jumlah jaringan yang mati dan resiko adanya keadaan anerobik. Antiseptik permukaan juga digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri.

Pertolongan pertama untuk gigi avulsi terdiri dari:

1.    Gigi dibilas dengan air dingin yang mengalir selama 10 detik.

2.    Tidak memegang, mengikis, menggosok atau mengambil apa saja dari permukaan akar. Gigi dipegang dengan hati-hati pada mahkotanya, bukan pada akarnya.

3.    Gigi diletakkan kembali kedalam soketnya menggunakan jari dengan yang tekanan ringan.

4.    Gigi dipertahankan (atau pasien yang menahan) pada posisinya.

5.    Mencari perawatan dokter gigi dengan segera.

Cara terbaik untuk merawat gigi avulsi adalah dengan memasukkan kembali ke dalam soketnya (replantasi) sesegera mungkin. Beberapa studi menunjukkan bahwa waktu di luar mulut bagi gigi yang terlepas optimal tidak boleh melebihi 30 menit, pasien harus segera dibawa ke dokter gigi. Makin cepat direplantasi makin baik prognosisnya. 

SPLINTING GIGI

Splint adalah alat untuk menopang jaringan yang lemah atau sebagai alat stabilisasi dan imobilisasi gigi goyah karena lesi, trauma atau penyakit periodontal. Splint hanya dapat mengontrol mobilitas bila splint tetap terpasang pada tempatnya. Hanya dengan menghilangkan penyakit dan dengan proses pemulihan dapat diperoleh reduksi sesungguhnya dari mobilitas gigi.

            Splinting gigi yang goyang merupakan suatu terapi periodontal. Untuk mengetahui apakah suatu kondisi merupakan indikasi dari splinting atau bukan, maka harus dilihat dari penyebab kegoyangan gigi tersebut, antara lain:

·           Kuantitas kehilangan struktur pendukung gigi yang disebabkan oleh periodontitis

·           Kualitas perubahan jaringan pendukung yang disebabkan trauma oklusi

·           Trauma sementara jaringan pendukung gigi yang disebabkan perawatan periodontitis

·           Kombinasi dari hal yang disebutkan diatas

Kontraindikasi

·           Jika perawatan inflamasi penyakit periodontal belum dilakukan

·           Jika penyesuaian oklusal untuk mengurangi trauma dan/atau gangguan belum pernah dilakukan

·           Jika tujuan splinting hanya untuk mengurangi imobilisasi gigi setelah splint dilepas

Tujuan splinting

1.        Sebagai rest dimana memungkinkan penyembuhan luka

2.        Mebantu fungsi jaringan yang tidak tidak dapat berfungsi sempurna

3.        Menstabilkan gigi geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan periodontal

4.        Menstabilkan gigi geligi yang memiliki mobilitas tinggi dan tidak memberikan respon terhadap penyesuaian oklusal dan perawatan, serta terjadi gangguan fungsi normal dan kenyamanan pasien

5.        Mempermudah perawatan gigi geligi pasien yang sangat mobile melalui splinting sebelum instrumentasi periodontal dan prosedur penyesuaian oklusal

6.        Mencegah tipping atau pergeseran gigi geligi dan ekstruksi gigi geligi yang tidak memiliki antagonis

7.        Menstabilkan gigi geligi setelah pergerakan ortodontik

8.        Menciptakan stabilitas oklusal yang adekuat jika akan dilakukan penggantian gigi geligi

9.        Menstabilkan gigi geligi setelah trauma akut

PEMBUATAN MAHKOTA SEMENTARA

Oleh karena dalam pembuatan mahkota pasak seluruh jaringan mahkota dihilangkan, maka untuk melekatkan suatu mahkota diperlukan pasak sementara. Pasak sementara dapat dibuat dari sisa paper-clips yang dilipat sampai kedua ujungnya merapat. Kedua ujung yang merapat dapat direnggangkan seperlunya agar jika dimasukkan dalam saluran akar terdapat friksi/gesekan terhadap dinding saluran akar dapat memegang pasak pada tempatnya.

Mahkota sementara untuk keperluan ini dapat digunakan mahkota sementara buatan pabrik yang ukuran, bentuk, dan warna disesuaikan. Dapat juga menggunakan gigi artifisial yang terbuat dari akrilik dan harus memenuhi syarat estetik. Bagian palatal gigi akrilik dikurangi sedemikian rupa sehingga tersedia tempat yang cukup untuk penempatan kawat paper clips yang berfungsi sebagai pasak sementara. Kemudian mahkota ini disemenkan pada preparasi. Untuk memudahkan pengeluaran digunakan semen fletcher yang biasa digunakan sebagai bahan tambalan sementara.

PEMBUATAN POLA LILIN UNTUK PASAK DAN INTI

Pembuatan pola lilin dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu langsung (direct method) dan cara tidak langsung (indirect method)

1.         Tidak Langsung (indirect method)

a.         Memasukkan bahan cetak elastomer ke dalam saluran akar dengan semprotan.

b.        Sebatang kawat yang diulas bahan perekat (tray-adhesive).

c.         Kawat dengan adhesive dilumuri bahan cetak.

d.        Kawat dimasukkan ke dalam saluran akar dengan gerak memompa (pumping-action).

e.         Dengan kawat pada tempatnya dilakukan pencetakan dengan bahan cetak elastomer.

f.         Cetakan (impression) yang sudah jadi.

g.        Model kerja dengan pola lilin.

2.         Langsung (direct method)

a.         Lilin inlay dipanaskan di atas lampu spirtus ditekan bentuk kerucut sampai lunak. Lilin dimasukkan ke dalam saluran akar yang telah dibasahi dengan aquades. Dipadatkan penuh pada seluruh preparasi saluran akar dan membentuk atap.

b.        Dipasang stift kawat yang dipanaskan terlebih dahulu, ditekan masuk ke dalam lilin di saluran akar. Pada bagian atap stift disisakan tidak tertutup lilin dan dibengkokkan sebagai tanda yang membedakan bagian palatal dan labial.

c.         Setelah lilin mengeras dan melekat pada kawat, pola lilin ditarik keluar dari saluran akar untuk melakukan koreksi. Koreksi ini dapat dilakukan dengan membandingkan hasil preparasi saluran akar yang tercetak pada santigen.

d.        Bentuk akhir pola inti menyerupai bentuk preparasi mahkota jaket hanya saja ukurannya lebih kecil.

PROSEDUR PREPARASI MAHKOTA PASAK

1.         Preparasi Bagian Mahkota

a.         Preparasi dimulai dengan membuang sisa jaringan mahkota. Pemotongan bagian distal dimulai dari sudut mesial menuju distoservikal. Bagian mesial yang tersisa dipotong serong mulai dari tengah diagonal menuju sudut mesioservikal. Cara ini dilakukan agar gigi sebelahnya tidak ikut terpreparasi.

b.        Sisa bagian tengah digerinda sehingga hasilnya terdiri dari dua bidang yaitu labial dan lingual.

c.         Sebaiknya jaringan gigi pada bagian labial dan lingual jangan dipreparasi sampai di bawah tepi gusi agar tidak terjadi penutupan pinggiran preparasi oleh gusi yang dapat mengganggu ketepatan pencetakan. Nanti sebelum pasak dipasang barulah pinggiran gigi dapat dipreparasi kembali sampai 0,5 mm di bawah permukaan gusi  pada bagian labial. Setelahnya baru dilakukan pencetakan untuk pembuatan crown.

2.         Preparasi Saluran Akar

a.         Preparasi dimulai terlebih dahulu dengan menggunakan bur bulat tergantung pada besarnya garis tengah akar.

b.        Dilakukan pengambilan gutta percha menggunakan ekskavator yang  telah dipanaskan, sedikit demi sedikit diambil. Perlu diusahakan agar bahan pengisi saluran akar tidak tertarik keluar semua, tetapi pada daerah apeks masih terisi dengan gutta percha dan pasta pengisi saluran akar.

c.         Pengambilan gutta percha dapat dilakukan dengan instrumen putar yang disebut dengan peso reamers/drill yang dipasang pada contra angle low speed. Menurut Tillman bisa menggunakan bur bulat dengan putaran lambat, mula-mula membuat jalan masuk dengan bur bulat kecil, kemudian dengan bur bulat lebih besar sesuai dengan saluran akar yang ada dan jika gutta percha dalam saluran akar telah diambil sepanjang posterior yang dikehendaki maka bur bulat dapat diganti dengan bur fisur untuk memuat bentuk dari pasak.

d.        Dengan bur fisur saluran akar dilebarkan dan dibentuk sehingga penampangnya berbentuk oval dengan sumbu panjang dalam arah labiolingual untuk mencegah terjadinya rotasi.

e.         Diameter saluran akar kurang lebih 1/3 ukuran penampang permukaan akar. Dalamnya 2/3 panjang akar atau sedikitnya sama dengan panjang mahkota gigi asli yang diganti.

f.         Dibuat seat atau dudukan berbentuk shoulder sedalam 0,7-1 mm dengan bentuk mengikuti keliling akar dengan lebar 1/6 diameter akar, tujuannya untuk mencegah patahnya inti oleh adanya daya gigit dari gigi lawan.

g.        Untuk memeriksa hasil preparasi digunakan santigen yang dipanaskan sampai lunak kemudian dicetakkan ke dalam preparasi. Jika preparasi sudah memadai tahap selanjutnya adalah membuat pola lilin pasak inti.

PROSEDUR PREPARASI MAHKOTA JAKET

Prosedur preparasi mahkota pasak dilakukan sama dengan preparasi mahkota jaket untuk gigi vital.

Langkah-langkah preparasi mahkota jaket yaitu:

1.         Pengurangan mesial dan distal

Pengurangan permukaan-permukaan ini dikerjakan dengan cakram pemisah pada straight-handpiece. Pemotongan dimulai pada marginal ridge di insisal menuju ke servikal, membentuk bidang mesial dan distal yang sedikit mengerucut ke arah insisal dan ke arah palatal. Dijaga agar gigi sebelahnya tidak terganggu oleh cakram.

Alat yang dipakai adalah bur intan atau tungsten carbide berbentuk fisur mengerucut (tapered fissure) yang panjang dan berdiameter kecil. Pemotongan dimulai di permukaan labial ± 1 mm dari permukaan proksimal untuk mencegah tergerindanya gigi-gigi sebelah.

2.         Pengurangan insisal

Pinggiran insisal dikurangi dengan batu roda pada handpiece sebanyak 1,5-2,0 mm. Pemotongan ini menghasilkan suatu bidang pinggiran insisal yang letaknya tegak lurus terhadap garis daya dari gigi lawan.

Dengan alat yang sama seperti untuk pemotongan proksimal, dibuat lekukan (groove) yang berjalan labio-lingual sedalam ukuran yang diperlukan (1,5-2,0 mm). Dari dasar lekukan ini, pemotongan dilanjutkan ke arah proksimal dalam 2 tahap yaitu ke distal dan kemudian ke mesial atau sebaliknya.

3.         Pengurangan palatal

Permukaan ini seringkali dapat dikurangi dengan alat yang sama seperti untuk insisal. Pengurangan mengikuti bentuk permukaan gigi asli sedalam 0,5-0,75 mm. Permukaan bagian singulum dapat juga dikurangi dengan batu silinder yang mengerucut (taper) pada contra-angle handpiece.

Bagian cekung dari permukaan palatal dikurangi dengan batu gerinda intan berbentuk roda, yang berpinggiran membulat atau alat intan berbentuk bola lampu pijar (pear shape). Pengurangan di sini sedalam 0,5-0,75 mm.

4.         Pengurangan labial

Permukaan ini dapat juga dikurangi dengan alat batu berbentuk roda pada straight-handpiece mengikuti kontur gigi asli sedalam 0,5-0,75 mm. Dengan bur atau batu silinder taper pada contra angle atau straight-handpiece dibulatkan batas-batas keempat bidang yaitu mesial, distal, labial, dan palatal.

Di tengah permukaan labial dibuat saluran yang berjalan aksial sedalam 0,5-0,75 mm sebagai pedoman dan dari sini jaringan dibuang merata ke arah mesial dan distal. Setelah belah insisal selesai dikurangi, reduksi bagian servikal dilakukan dengan cara yang sama.

5.         Pembentukan pundak

Dengan batu silinder atau kerucut (taper), bagian servikal dari gigi dikurangi lagi. Akibat pengurangan ini terbentuk suatu pundak dan dinding aksial dari gigi dikerucutkan ke arah insisal sebanyak 5-7°.

Dengan bur fisur atau batu intan berbentuk silinder taper, berdiameter 0,5 mm, pundak disempurnakan menjadi sama lebar mengelilingi gigi, mengikuti garis gusi dan berada 0,3-0,5 mm di bawah permukaan gusi atau setengah dari dalamnya sela gusi.

Bidang pundak miring (slanting) ke arah permukaan labial dengan sudut 5-10° sehingga permukaan pundak membuat sudut 80-85° dengan permukaan labial.

Semua sudut dibulatkan supaya tidak bertindak sebagai mata pahat yang menyebabkan fraktur/ membelah mahkota dari dalam.

Lebar pundak bergantung kepada ukuran gigi, mengingat kebeningan akrilik atau kerapuhan porselen, sebaiknya bahan-bahan tersebut diberi ketebalan yang maksimum yang dimungkinkan dari pengambilan jaringan tanpa membahayakan vitalitas pulpa. Untuk menyempurnakan bentuk dan angulasi pundak dapat digunakan hand instrument seperti pahat dan sebagainya.